昆明市通報8起欺詐騙保典型案例

　　無入院指征住院、借親戚醫保卡冒名就醫、邀約參保人員住院……昨日上午，昆明市醫療保障局舉行“2021年醫保基金監管典型案例新聞通報會”，通報了8起欺詐騙保典型案例。

　　昆明市現有參保人578萬人，定點醫藥機構4147家，管理的醫療保障資金近200億元，基金監管任務重、壓力大。昆明市醫療保障部門堅持把加強基金監管作為首要政治任務來抓，始終保持打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。2020年，全市醫保部門通過日常檢查及各類專項檢查，實現了對全市定點醫藥機構全覆蓋監督檢查，共處理定點醫藥機構1820家，其中暫停醫保服務25家，解除醫保服務協議24家，移交司法機關1家，行政罰款2家，追回醫保基金7836.29萬元。

　　會上，昆明市醫療保障局通報的8起欺詐騙保典型案例，都是近年來查處並執行完畢的案例，違規違法行為具有一定的代表性。其中，有虛傳醫療費用騙取醫保基金的，有以小恩小惠組織誘導參保人住院的，有無入院指征住院的，也有冒名就醫住院的。案件中，不管是參保人還是定點醫藥機構，都把醫保基金當成了新的“唐僧肉”，越過了醫保基金安全紅線。

　　昆明市醫療保障局黨組書記、局長閆曉陵介紹，2020年，作為雲南省唯一的國家基金監管方式創新試點地區，昆明市大膽探索，創新監管方式，積極推進第三方機構參與醫保基金監管﹔圍繞新冠肺炎疫情防控和脫貧攻堅重點工作任務，組織開展參保人使用個人賬戶支付新冠肺炎疫情防控用品費用專項檢查﹔自查自糾與抽查復查相結合，對定點醫藥機構規范使用醫保基金行為開展專項治理，實現了對定點醫藥機構監督檢查全覆蓋。同時，加快建立和強化基金監管長效機制，多部門協同打擊欺詐騙保聯席會議制度、醫保違規違法行為舉報獎勵制度、醫保社會監督員制度等基金監管制度體系也在不斷建立和完善當中。

　　每年的4月是醫保基金監管集中宣傳月，今年的宣傳月主題是“宣傳貫徹條例、加強基金監管”。昆明市將以今年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》為宣傳重點，線上線下相結合，開展一系列形式多樣的活動，強化定點醫藥機構和人民群眾的法制意識，自覺維護醫保基金安全。同時，面向社會招募醫保基金監管義務監督員，並暢通舉報投訴渠道，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”問題，開展一次線索征集，查處一批典型案例。市民可積極提供違法違規問題線索，舉報線索查証屬實，將按規定進行獎勵，最高獎勵10萬元。

　　部分案例

　　轉借醫保卡冒名就醫案

　　違法違規事實：經查，劉某為普通城鄉居民參保人，在幫建檔立卡戶任某某家搭彩鋼瓦時摔傷，住院進行手術治療。任某某之子將其父親（建檔立卡戶）參保人的身份証、醫保卡提供給劉某冒名住院。劉某於2019年4月17日至5月7日在東川區人民醫院冒名住院並報銷醫療費用，住院總費用5.48萬元，醫保基金支出4.32萬元，建檔立卡醫療救助資金支出0.61萬元。

　　處理結果：2020年6月23日，東川區人民法院以詐騙罪分別判處劉某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六個月，緩刑兩年，並各處罰金5000元。所騙取的醫保基金和建檔立卡醫療救助資金共4.93萬元已全部退回指定的基金賬戶。

　　醫院誘導參保人員住院案

　　違法違規事實：西山區醫保部門根據日常基金監管和舉報線索，對昆明海源中醫醫院進行現場檢查，查實該院在2019年8月至2020年4月期間存在無適應症使用藥物﹔無入院指征住院﹔將不符合《基本醫療保險藥品目錄》規定的限定支付條件的藥品上傳為醫療保險基金支付﹔醫囑與實際執行不符或與醫療保險支付系統上傳不符﹔超標准收費等8項違規問題，涉及違規金額共計95.36萬元。

　　處理結果：西山區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理，追回全部違規費用並處違約金共計313.62萬元，終止該院醫保服務協議，關閉醫保支付系統。該院還涉嫌詐騙醫保基金問題，已移送公安機關立案偵查。

　　偽造醫療文書申報醫保基金案

　　違法違規事實：2020年7月30日，官渡區醫保部門及第三方監管機構在日常監管中發現，官渡區世紀城社區衛生服務中心虛構醫藥服務項目偽造參保患者CT報告單，並上傳醫保系統的違規行為，查實違規金額1.73萬元。

　　處理結果：官渡區醫保部門依據服務協議對該院進行了嚴肅處理，追回全部違規費用及處違約金共計75.41萬元，暫停醫療保險支付系統6個月。（廖晶蓉）