明年起雲南將提高城鄉居民住院分娩醫保待遇

人民網昆明11月29日電 （劉怡）11月27日下午，雲南省醫療保障局召開《關於調整完善城鄉居民住院分娩醫療保障待遇的通知》工作部署會，對近期雲南省醫療保障局、雲南省衛生健康委聯合印發的《關於調整完善城鄉居民住院分娩醫療保障待遇的通知》（雲醫保〔2020〕132號）（以下簡稱《通知》）進行工作落實及政策調整部署。《通知》明確，明年1月1日起，雲南省將在現行城鄉居民孕產婦住院分娩醫療保障基礎上，適當調整完善待遇保障標准，提高保障水平。政策施行后，雲南省城鄉居民基本醫療保險參保孕產婦順產和剖宮產的定額支付費用均將在原來基礎上增加300至400元。

《通知》明確，參加雲南省城鄉居民基本醫療保險的孕產婦，在定點醫療機構住院分娩產生的基本醫療費用納入保障范圍﹔除因急診搶救外，在非定點醫療機構住院分娩的醫療費用不屬於保障范圍，醫保基金不予支付。

《通知》規定，按照分級診療相關要求，從引導城鄉居民在基層醫療機構住院分娩，鼓勵自然分娩，減少剖宮產率，妥善解決並發症等特殊情況的醫療保障出發，針對城鄉居民住院分娩醫院級別和住院分娩實際情況，制定差異化的醫療保障待遇標准。在深入調研，調度數據，精准測算，保証醫保基金運行安全、可持續的前提下，根據雲南省醫療服務價格調整情況，將順產費用定額支付標准定為：縣、鄉兩級在原來的基礎上增加300元，達到1800元，州市級及以上在原來的基礎上增加400元，達到2400元。剖宮產費用定額支付：鄉級在原來的基礎上增加300元，達到2100元，縣級在原來的基礎上增加300元，達到2700元，州市級及以上在原來的基礎上增加400元，達到3400元，特殊情況可按照普通住院進行結算。

具體來說分為4類：第一類是在參保統籌區內縣、鄉定點醫療機構，主要是縣級人民醫院、中醫院（民族醫院）、婦保院（婦女兒童醫院）和鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務中心，及縣級衛生健康行政部門批准設立的社會舉辦定點醫療機構住院分娩，實行單病種包干支付。其中，順產醫療費用包干支付標准縣、鄉兩級同為1800元，剖宮產醫療費用包干支付標准縣級為2700元、鄉級為2100元。

第二類是在州（市）級及以上醫療機構，主要是州（市）級及以上人民醫院、中醫院（民族醫院）、婦保院（婦女兒童醫院），及州（市）級及以上衛生健康行政部門批准設立的社會舉辦定點醫療機構住院分娩，實行單病種限額支付。其中，順產醫療費用限額支付2400元，剖宮產醫療費用限額支付3400元。

第三類是因難產、危急孕產婦搶救、妊娠並發症、妊娠合並症或孕產婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導致診療所需費用超出單病種包干支付范圍，或在統籌區外縣、鄉定點醫療機構住院分娩的，不再實行單病種包干支付，按普通住院醫保待遇標准進行結算。

第四類是按照相關政策落實特殊貧困人群醫療保障待遇。其中，低保、特困等醫療救助重點救助對象住院分娩產生的個人自付醫療費用，按照《雲南省醫療保障局關於進一步做好雲南省城鄉醫療救助工作的通知》落實醫療救助政策﹔建檔立卡貧困人口住院分娩費用按照雲南省健康扶貧30條措施規定落實住院待遇。

《通知》強調，在參保統籌區內縣、鄉定點醫療機構住院分娩按單病種包干支付時，產生的醫療費用由醫保基金根據“結余留用、超支不補”（即醫療費用少於包干費用，結余部分由醫療機構留用﹔醫療費用多於包干費用，超出部分由醫療機構承擔）的原則，對定點醫療機構予以包干支付，個人無自付費用，定點醫療機構不得變相分解將費用轉嫁給個人承擔，醫保管理經辦機構也不得以費用未達到包干標准扣減撥付費用。