明年起云南将提高城乡居民住院分娩医保待遇

人民网昆明11月29日电 （刘怡）11月27日下午，云南省医疗保障局召开《关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》工作部署会，对近期云南省医疗保障局、云南省卫生健康委联合印发的《关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》（云医保〔2020〕132号）（以下简称《通知》）进行工作落实及政策调整部署。《通知》明确，明年1月1日起，云南省将在现行城乡居民孕产妇住院分娩医疗保障基础上，适当调整完善待遇保障标准，提高保障水平。政策施行后，云南省城乡居民基本医疗保险参保孕产妇顺产和剖宫产的定额支付费用均将在原来基础上增加300至400元。

《通知》明确，参加云南省城乡居民基本医疗保险的孕产妇，在定点医疗机构住院分娩产生的基本医疗费用纳入保障范围；除因急诊抢救外，在非定点医疗机构住院分娩的医疗费用不属于保障范围，医保基金不予支付。

《通知》规定，按照分级诊疗相关要求，从引导城乡居民在基层医疗机构住院分娩，鼓励自然分娩，减少剖宫产率，妥善解决并发症等特殊情况的医疗保障出发，针对城乡居民住院分娩医院级别和住院分娩实际情况，制定差异化的医疗保障待遇标准。在深入调研，调度数据，精准测算，保证医保基金运行安全、可持续的前提下，根据云南省医疗服务价格调整情况，将顺产费用定额支付标准定为：县、乡两级在原来的基础上增加300元，达到1800元，州市级及以上在原来的基础上增加400元，达到2400元。剖宫产费用定额支付：乡级在原来的基础上增加300元，达到2100元，县级在原来的基础上增加300元，达到2700元，州市级及以上在原来的基础上增加400元，达到3400元，特殊情况可按照普通住院进行结算。

具体来说分为4类：第一类是在参保统筹区内县、乡定点医疗机构，主要是县级人民医院、中医院（民族医院）、妇保院（妇女儿童医院）和乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心，及县级卫生健康行政部门批准设立的社会举办定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付。其中，顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元，剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。

第二类是在州（市）级及以上医疗机构，主要是州（市）级及以上人民医院、中医院（民族医院）、妇保院（妇女儿童医院），及州（市）级及以上卫生健康行政部门批准设立的社会举办定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付。其中，顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。

第三类是因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。

第四类是按照相关政策落实特殊贫困人群医疗保障待遇。其中，低保、特困等医疗救助重点救助对象住院分娩产生的个人自付医疗费用，按照《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》落实医疗救助政策；建档立卡贫困人口住院分娩费用按照云南省健康扶贫30条措施规定落实住院待遇。

《通知》强调，在参保统筹区内县、乡定点医疗机构住院分娩按单病种包干支付时，产生的医疗费用由医保基金根据“结余留用、超支不补”（即医疗费用少于包干费用，结余部分由医疗机构留用；医疗费用多于包干费用，超出部分由医疗机构承担）的原则，对定点医疗机构予以包干支付，个人无自付费用，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给个人承担，医保管理经办机构也不得以费用未达到包干标准扣减拨付费用。