昆明市医保局调查昆明普济医院多次恶劣骗保

　　“这家医院部分住院患者曾到某酒店洗桑拿，但同一时段这些患者的住院治疗费用却依然在增加，这样的骗保行为十分恶劣。”

　　4月15日，昆明市医疗保障局（下称“昆明市医保局”）发出公告，创新地面向社会公开征集线索，邀市民为昆明普济医院涉嫌欺诈、骗取医疗保险基金案件提供线索。昨日，记者了解到，目前该局已初步掌握这家医院的欺诈骗保违法事实，希望通过群众的力量继续扩大调查范围。

　　问题医院纳入监控

　　去年5月，昆明市被列为国家医保基金监管方式创新试点地区。在众多创新的监管举措中，探索了黄色、橙色和红色预警3种分类预警监管方式。

　　2019年6月，在初次群众举报后，昆明普济医院就成为橙色预警的重点监管医院。

　　“去年6月17日，接到群众投诉，称该医院存在邀约住院的嫌疑，患者不用自付任何费用，出院还能开走1000多元的药品，甚至介绍住院还有介绍费。”昆明市医保局下属市医疗保险管理局副局长孙建才说，接到举报后，该局立即展开调查。虽然当时被举报的嫌疑人信息存在不对称的情况，第三方部门介入财务账目审计也没有查出明显的违法痕迹，但医保部门仍将该院纳入了重点监控对象。

　　去年12月，再次接到举报：“2019年10月18日，陈某某等15名患者于当天住院期间，同时到某酒店洗桑拿，于第二天下午2点离开。”

　　住院患者洗桑拿？这事太蹊跷。昆明市医保局立即到医院和桑拿酒店介入调查。查实被举报的15人中，有5人确实属于昆明普济医院的住院患者。稀奇的是，酒店和医院相距16公里、车程约40分钟，但在这些“患者”洗桑拿的同一时段，患者名下的住院治疗费用却一直在同步增加。

　　住院不需任何检查

　　“通过调查，这家医院存在邀约住院的骗保行为。在对涉事的参保人进行询问时，仅有部分人员承认参与邀约住院的违法事实，还有一部分组织者和医院建立了一种‘攻守同盟’的关系，口径完全一致，拒不承认违法违规行为。”孙建才介绍。

　　对此，昆明市扩大了调查范围，调取了20名近2年来屡次到该院住院的参保人就医信息。这些参保人均为退休职工，平均每人在该院住院约6次，最多的一名患者为8次，2年来医保统筹基金共支付53万余元。

　　在调查中，还发现一个重要线索。在该院住院医生手里有一个小本子，上面记录了数百名“患者”的个人信息。调查显示，这些“患者”并不需要做任何门诊检查即可住院，甚至医生会主动打电话喊患者来住院。

　　“根据医保服务协议，昆明普济医院这些行为都属于欺诈骗保行为。而且是在国家、省、市严厉打击欺诈骗保期间顶风作案的一个典型。”孙建才说，该院涉嫌减免参保人自付费用、诱导邀约参保人住院、伪造医疗文书、未经检查治疗收治患者住院等手段，骗取医保基金，时间跨度长、金额大，情节十分恶劣。

　　扩大范围深查深挖

　　目前，昆明普济医院已被关停医保支付系统。在查清基本事实的基础上，昆明市医保局将扩大战果，对这家医院的违法情况进行深查深挖。因此，面向社会公开征集这家医院欺诈、骗取医疗保险基金的案件线索。目前，已接到相应举报线索，正在进一步展开调查。

　　昆明市医保局基金监管处处长胡晓宏介绍，目前，群众参与打击欺诈骗保的知晓率和积极性仍然不高。为鼓励举报，严厉打击欺诈骗保的行为，昆明市医保局邀请市民积极举报或提供调查线索，将对符合条件的热心人士依法依规给予奖励。凡有关于此案件线索的市民，可在今年5月20日前，拨打昆明市医保局举报电话0871—63965526进行举报。（记者廖晶蓉报道）

　　随评

　　保持打击欺诈骗保高压态势

　　大 海

　　医保基金是人民群众的“救命钱”。 为了一点蝇头小利，采取各种手段恶意骗保，蚕食的是国家医保基金安全，侵害的是全体参保人员的共同利益，危害巨大，影响恶劣，必须严查狠打，露头就打，时刻保持打击欺诈骗保的高压态势。

　　保持打击欺诈骗保的高压态势，必须在提高违法成本问题上再下功夫。对于证据确凿的欺诈骗保案件，应当严格按照国家相关规定，停止涉案机构和人员参保资格；对其中涉及犯罪的，要及时移送司法机关，给予其法律的严惩。对那些情节相对较轻的骗保人员，除了加强批评教育，依法依规进行行政处罚之外，还应当探索通过征信系统对其进行“信用惩戒”的措施途径。总之，对待欺诈医保基金的恶劣行为，就是要动用雷霆手段，有效提高其违法成本，让其得不偿失，如此才能发挥打击行动的威慑效果，为医保基金筑起安全堤坝。

　　保持打击欺诈骗保的高压态势，必须在强化监管手段上再下功夫。医保骗保案件，许多都是医疗机构与参保人串通一气的一条龙操作，手段相对隐秘，查处难度不小。在当前的时代背景下，相关监管机构除了进一步落实责任，运用传统监管手段进行监管外，还可以积极考虑将监管行动与移运互联网、大数据、人工智能等新兴技术手段结合起来，探索设立相关智能监管平台，通过新兴技术力量，实现远程查房、调阅病历、医保号查询等一系列操作，并进一步对庞大的医保数据进行更加有效的机器分析、智能判断，变原来的事后审查为事中监管和审查，发现蛛丝马迹，提高查处效率，杜绝骗保行为。

　　保持打击欺诈骗保的高压态势，必须提高群众参与打击欺诈骗保的知晓率和积极性。打击欺诈骗保是一个系统工程，工作艰巨庞杂，没有人民群众的支持、理解和参与，光靠相关监管机构的努力也难以取得良好效果。为鼓励举报，严厉打击欺诈骗保的行为，昆明相关监管机构已经按照相关规定，首次采取公开有奖举报的方式征集线索。但从反馈情况来看，群众积极性不高仍是令监管机构担心的问题。解决这个问题没有捷径可走，一方面必须持之以恒地运用各种宣传手段，向群众讲清欺诈骗保对社会、对群众切身利益的高度危害性，讲清群众积极参与打击骗保的必要性和紧迫性，用不断的宣传教育来提高知晓率，在高知晓率的基础上激发积极性。另一方面，要不断健全完善举报渠道，提供举报便利，降低举报成本，及时落实举报奖励，严格执行保密制度。同时要用适当方式表彰举报积极分子，讲好群众参与故事，以示范效应推动形成打击欺诈骗保的社会氛围，提升打击欺诈骗保的切实成效！