为切实解决群众尤其是慢病群体看病不便等问题，提升慢病服务能力，近年来，云南省龙陵县在全面推进紧密型县域医共体建设的基础上，不断加强“百县工程”临床服务慢病管理中心建设，探索打造智能化医共体慢病管理平台，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的慢病健康管理体系。

“我们关联了医共体在用的公卫系统、HIS系统、血糖系统、心电系统等院内管理系统，患者在医疗机构检测或居家监测的血糖、血压数据可以实时上传到平台。”龙陵县紧密型医共体慢病管理中心负责人熊灿珍说道。据悉，该平台将医共体总院、分院临床诊疗数据与健康档案连通，将慢病“一网归集、闭环管理”，为龙陵县紧密型医共体管理患者提供了全流程“一站式”服务。

近年来，龙陵县积极响应健康中国战略，大力推进“百县工程”临床服务慢病管理中心的建设工作。加强对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等主要慢性病的协同共管与信息共享，形成以政府为主导、县医院为核心、基层医疗卫生机构为中心，覆盖 “防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系。

通过打造“智能化”医共体慢病管理平台，由村级医疗机构初步筛查识别患者上转至乡镇慢病管理服务站，稳定期患者由乡镇慢病管理服务站制定诊疗方案并下转至村级随访管理；不稳定期患者上转至县级慢病管理中心进一步有效治疗，待病情稳定后下转至乡镇慢病管理服务站制定个性化长期治疗方案，并下转至村级医疗机构负责随访管理。

同时，龙陵县紧密型医共体成立了影像、检验、心电、病理、消毒供应资源共享“五大中心”，全县实现分院检查、总院诊断、结果互认，群众在“家门口”享受到县级医院同质化诊疗服务；通过建设“胸痛单元”，提高基层急救能力，打通胸痛诊疗的“最后一公里”。

龙陵县紧密型医共体理事会理事长王耀昌表示，龙陵县将依托慢病管理中心建设，形成与县域内各医疗卫生机构有效联动，对慢性疾病实施有效管理，降低高危人群发病风险，减少和预防慢病发病、死亡和致残率，促进全生命周期健康，造福广大人民群众。（蒋洪应、叶利民）

来源：云南省人口和卫生健康宣教中心

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