導讀

健康保險是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險，可以對高額醫療費用提供經濟支持，減輕個人和家庭的經濟負擔。投保后能否順利理賠，為眾多保險消費者所關注。近日，北京市石景山區人民法院審結一起保險合同糾紛案，保險公司以“體檢結果未告知”拒絕向被保險人理賠。法院審理后認定保險合同合法有效，雙方均應當按照合同約定行使權利、履行義務，最終判決保險公司向被保險人支付保險金。本案判決結果表明，在保險活動中，投保人、保險人在保險活動中應遵守誠實信用原則，這既是保護保險消費者利益的現實需要，也是保險行業健康發展的重要保障。

投保后患重病向保險公司理賠遭拒

2021年2月，王女士為其丈夫高先生投保某保險公司重大疾病保險，合同約定保險期限為2021年2月26日至終身，交費期限為10年，保險金額20萬元，每月保險費1794.24元等內容。

據王女士所述：“2021年2月，保險公司的一位業務員推薦我買保險，我在微信上用同屏互動的方式按照保險業務員的指導進行操作，操作是由我完成的，他指導我點擊，當時我愛人高先生在場。”投保過程中，保險公司的業務員告知王女士，如果高先生身體有不適的情況，不要亂說，需要說的是過往在醫院確診過的一些疾病。

其間，王女士提及丈夫高先生在2021年1月參加單位的常規體檢，保險公司工作人員表示常規體檢沒問題，並指導王女士完成保險合同的簽訂。合同簽訂后，王女士依約交納了保險費。

高先生說：“2021年1月，我參加單位組織的體檢，我是教師，當時體檢的時間是在放寒假，體檢結果要在開學以后，大概二月底、三月初才能拿到，投保的時候我不知道體檢結果。”后來，高先生的體檢結果顯示其有肺部結節。

2022年4月，高先生前往醫院復查，並於6月進行胸腔鏡下肺葉切除術，出院診斷為：右肺下葉惡性腫瘤。

2022年7月14日，高先生向保險公司申請理賠。8月12日，保險公司出具《理賠決定書》，注明“因既往投保前胸部CT檢查顯示右肺下葉微小結節3mm，主動脈壁局部鈣化異常史未告知（記載於2021年體檢報告），解除保險合同，不退費。拒付保險金（退還出險日期后保費）”。同日，保險公司退還了高先生出險日期后交納的保費1955.29元。

高先生認為，按照保險合同約定，其所患疾病屬於保險賠償范圍，故訴至法院，要求保險公司承擔保險賠償責任。

“體檢結果未告知”能否成為拒賠理由？

庭審中，保險公司不同意高先生的訴訟請求，認為高先生的體檢結果足以影響保險公司是否同意承保或者提高保險費率，投保人不如實回答保險公司的詢問，屬於故意不履行如實告知義務，被保險人通過他人代為投保規避如實陳述告知義務有違誠信。保險公司有權解除合同，不承擔給付保險金的責任，並不退還保險費。

石景山區法院經審理認為，高先生2021年體檢報告中注明右肺下葉微小結節影，並附“肺結節並不是疾病的名稱，而是一個醫學影像術語，是指肺內生理或病理性組織”等文字內容。投保人王女士不存在未履行如實告知義務的故意或者重大過失。投保人王女士在為高先生投保時，保險業務員明確提示投保人不要亂說，需要說的是過往在醫院確診過的一些疾病。保險業務員在投保人提及常規體檢時，立即回應常規體檢沒問題，且未對投保人主動提及的常規體檢日期及結果等內容進一步具體詢問。以上情形足以影響投保人對健康告知內容與體檢結果文字表述作出取舍判斷，無法排除保險業務員的誘導之嫌，不應由投保人王女士承擔不利的法律后果。保險合同應為合法有效，雙方均應當按照合同約定行使權利、履行義務。保險期限內，發生保險事故且屬於承保范圍，保險公司理應承擔保險責任。最終法院判決保險公司向高先生支付保險金20萬元。宣判后，雙方均未提出上訴，判決已生效。

裁判解析

未經詢問的體檢結果不能作為保險公司拒賠理由

健康保險可以為因疾病或意外傷害導致的醫療費用提供經濟支持，對減輕個人和家庭因高額醫療費用所造成的經濟負擔起到重要作用。投保后能否順利理賠，為眾多保險消費者所關注。本案系因投保人未告知被保險人體檢結果，出險后保險公司以未履行如實告知義務拒絕理賠的保險合同糾紛案件，雙方當事人意見相反，涉及的體檢結果應否告知問題具有代表性和普遍性。

進行健康體檢在現代社會具有一定的廣泛性，體檢結果與需要經過復雜過程方可作出的醫學診斷並不相同，而每名社會個體對體檢結果的認知和重視程度亦有所差異。保險公司作為專業的保險機構，應當勤勉盡責、及時審慎審核投保人提供的保險標的或者被保險人的有關情況。如其認為體檢結果對是否承保有重大影響，通過詢問、查詢或者要求被保險人到指定醫療機構進行體檢等方式均可獲取相關信息，不應在承保時為實現拓展業務攬客目的回避體檢結果，甚至在投保人主動提及時也不予理會，在保險事故發生后又歸責於投保人未如實告知，拒絕承擔保險責任。保險人在承保與理賠中採取不同的審查標准進行判斷的做法將導致保險人怠於履行勤勉盡責、及時審慎審查義務，亦與社會主義核心價值觀的誠信原則相悖。

石景山區法院根據案件情況，從以下方面進行了分析，認定投保人未違反如實告知義務，被告不享有合同解除權，理由如下：

一、投保人不存在未履行如實告知義務的故意或者重大過失。《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。本案投保人王女士在為高先生投保時，保險業務員明確提示投保人王女士不要亂說，需要說的是醫院過往有確診過的一些疾病，不確定的東西不要說。結合原告2021年體檢報告中“肺結節並不是疾病的名稱，而是一個醫學影像術語”等文字內容，投保人王女士有理由認為體檢結果無需告知，且該未告知的行為符合一般社會公眾的通常理解和邏輯判斷。投保人在投保過程中不存在未履行如實告知義務的故意或者重大過失。

二、保險公司未對理賠決定書載明的“右肺下葉微小結節”“主動脈壁局部鈣化”進行詢問。《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規定，投保人的告知義務限於保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉証責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。本案保險業務員在投保人王女士提及常規體檢時，立即回應常規體檢沒問題，且未對投保人主動提及的常規體檢的日期及結果等內容進一步具體詢問，而保險公司的健康告知內容中亦未發現與其據以解除合同的“右肺下葉微小結節”“主動脈壁局部鈣化”相符的表述。如果保險公司認為高先生的體檢報告載明的“右肺下葉微小結節”“主動脈壁局部鈣化”屬於足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的疾病等健康事項，首先負有証明其已向投保人進行詢問的義務。保險公司提供的現有証據不能對此予以佐証。

三、保險業務員有誘導投保人不履行如實告知義務之嫌。《中華人民共和國保險法》第一百一十六條規定，保險公司及其工作人員在保險業務活動中不得有阻礙投保人履行本法規定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規定的如實告知義務等行為。本案保險業務員在指導投保流程時，明確提示投保人王女士不要亂說，需要說的是醫院過往有確診過的一些疾病，不確定的東西不要說。當投保人王女士主動提及高先生的體檢事宜時，保險業務員立即作出常規體檢沒問題的表述。以上情形足以影響投保人王女士對健康告知內容與體檢結果文字表述作出取舍判斷，無法排除保險業務員的誘導之嫌，不應由投保人王女士承擔不利的法律后果。

最終法院認定，投保人與保險公司簽訂的涉案保險合同合法有效，保險事故實際發生於保險期限內且屬於承保范圍，保險公司理應承擔保險責任。

作為保護保險消費者的典型案件，本案對投保人履行如實告知義務的認定進行了充分闡述，剖析了被保險人與保險人簽訂保險合同的目的差異，為定期體檢的社會個體在投保過程中履行如實告知義務的界定提供了一個分析樣例，對規范投保人與保險人之間的保險合同簽訂過程，具有指導和借鑒意義。

專家點評

以誠信原則促進社會公平正義

北京市人大代表、北京外國語大學法學院教授 萬方

誠信原則是社會主義核心價值觀的一部分。我國民法典規定“民事主體從事民事活動，應當遵循誠信原則，秉持誠信，恪守承諾”。誠信原則作為民法最為重要的基本原則貫穿著民事活動的始終。

誠實信用是蘊含價值判斷的法律概念，要求權利人顧及他人的利益，以正直的方式行使權利。作為民法的“帝王條款”，我國的誠實信用原則的主要功能體現在以下幾個方面：首先是其補充功能，能進一步明確合同的履行方式。本案中，雖然解除合同是保險人的法定權利，但是該權利的行使需基於一定的前提，即“投保人未如實履行告知義務”。當事人訂立保險合同時，投保人應當按照保險人的要求履行告知義務。然而，投保人的告知義務之履行需要保險人的協助，例如，因投保人對醫療診斷結果認知和重視程度存在差異，保險人應當以詢問等方式向投保人明示需告知信息的范圍。在投保人已主動提及相關體檢情況的情況之下，不存在未履行如實告知義務的故意或重大過失，該保險合同成立並生效，保險公司應當依據合同的約定承擔保險責任。因此，無論保險合同中是否明確約定，保險人均需以詢問等方式協助投保人告知與投保相關的重要信息，該行為是投保人依法履行告知義務的重要前提。

其次，誠實信用的功能還體現在其限制功能，控制對違反誠實信用之權利的行使。本案中，保險公司業務員在投保人投保之時故意無視其主動提供的體檢信息，並要求其“不要亂說”，以上種種行為違反了《中華人民共和國保險法》第一百一十六條禁止“阻礙投保人履行本法規定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規定的如實告知義務……”的規定。此外，保險人對投保人的信息有審查義務，可通過查詢等方式進一步獲取被保險人相關信息。此時，保險人在訂立保險合同之時未選擇對相關信息進行審慎核查，而是等待投保人要求其承擔保險責任之時直接行使合同解除權。保險公司不恪守承諾的行為不僅使得其可能免於承擔保險責任，還可能因投保人故意不履行告知行為而不予退還保險費。此種行為不僅損害了投保人對保險合同作為健康保障、提供經濟支持功能的基本信賴，也破壞了市場正常的經濟秩序，有違社會主義公平正義的實現。依據誠實信用原則，應當限制保險公司作為保險人違反誠實信用惡意行使合同解除權的行為。

人民法院在本案中通過依法確認投保人不存在未履行如實告知義務的故意或重大過失，確認了該保險合同的有效性，要求保險人按照約定承擔保險責任。該判決不僅進一步明確了投保人告知義務的履行標准，合理界定了合同雙方的權利義務關系，通過本案也彰顯了誠信的價值和違背誠實信用的后果，充分發揮了司法裁判的正向價值指引作用，弘揚了正氣，保障和促進了社會公平正義。（史立新 邢星）

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