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醫保住院難 昆明准備2015年公開接受社會監督

2015年01月22日09:00    來源:春城晚報     手機看新聞

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  發生重病卻無法住進享受醫保的醫院、三甲醫院到年底集體拒收手持醫保卡的病人……類似事件去年屢見報端。市十三屆人大六次會議上,人大代表孔衛說,調研發現,去年6月以后,昆明三四家三甲醫院開始不接收醫保病人住院,自費的則可以,這在市民中引起了極大反響。“后來經過相關部門協調,不讓醫保病人住院的情況有所緩解,但到了年底,這種情況又出現了。”他認為,要解決有醫保卻不能住院的問題,需要相關部門加強配合,醫院方面嚴格控制過度醫療檢查,而醫保部門則應及時撥付款項。

  針對這一問題,昨日,本報記者專訪了昆明市醫保中心,對“醫保住院難”背后的原因和今年針對這一問題採取的措施進行了深入了解。

  今日熱詞 醫保住院難

  現狀

  控制“看病貴” 卻引出“住院難”

  去年1月1日起,昆明市在31家醫院開展了醫保基金總額控制制度的試點工作,今年是這個新制度試行的第二個自然年。醫保基金總額控制制度,簡單來說就是醫保中心和醫療機構事先預算好未來1年的醫保支付總額,醫保部門在向醫療機構支付費用時,不管實際發生的醫療費用是多少,都以事先預算好的總額對醫院進行支付。

  昆明市醫保中心副主任普忠偉說:“這樣做一方面是為了確保資金運行安全,不要出現收不抵支的情況﹔另一方面是想倒逼醫院加強對基金使用的管理,提高基金的保障績效,解決‘看病貴’的問題。”但現實情況是,本來希望以倒逼的方式讓醫院從減少一些不必要的檢查、防止過度用藥等方式來控制成本,但一些不必要的浪費已成為習慣,可以用國產醫療用具的地方還是使用昂貴的進口器具、一些不必要的營養類藥品也納入醫保報銷范圍。昆明市醫保中心醫療保險服務機構管理處處長周海英也透露,據調查,一些醫院的VIP病房等項目費用佔醫保比例很高,這些不是必須的費用佔了不少額度,導致下半年一些真正急需治療的病人不能在自己醫保可以消費的醫院得到妥善治療。

  苦惱

  不管什麼病都往三甲醫院跑

  周海英說,不管得什麼病,都往三甲醫院跑,其實也是浪費醫療資源的一種做法。經調查,病人被推諉的投訴中,除了一般性事例,還有一些病人認為,大醫院在考慮醫保份額后建議他們到小醫院就診,也算是一種推諉。

  這樣的現象背后有一個重要的原因,就是分級診療的機制沒有建立起來。其實,類似感冒、腸胃炎等小病,完全沒有必要到三甲醫院,一般的社區醫院治療下來,不僅更便宜,而且醫生精力不分散,病人還能得到更多關注。

  一些醫院對總額控制的理解和消化過於簡單粗暴也是重要原因之一。“醫院是一個逐利的機構,否則無法運行下去,但由於原來的做法是沒有控制,每年用多少,找醫保報多少,所以在制度改變后,很難適應需要提前進行成本核算的方式。”周海英說,一些醫院只是簡單地把額度分配到每個科室,讓各個科室的醫生來自行控制,而醫生就要擔負著超過額度后自己被扣獎金的壓力。

  “總的來說,醫改不配套,醫院的逐利性質不轉變,隻依靠醫保制度的改革是非常難推進的。”普忠偉坦言。

  破解

  “蛋糕”有多大怎麼分 今年向社會公開

  據了解,今年醫保基金總額控制的“蛋糕”究竟有多大,是根據上一年執行數額和實際執行發生費用來進行測算的,但令醫保部門苦惱的是,按照規定,需要根據前3年的醫保使用額數據進行平均化參考,但昆明市城鄉居民保險合並以來,至今隻有一年數據。

  在今年的總額控制具體權重如何分配的問題上,醫保中心委托了第三方,組織醫院集體進行協商談判,圍繞著這個“蛋糕”怎麼分而展開了激烈的談判,但最后並沒有達成共識。所以,今年的醫保總額控制方案仍需要昆明市醫保中心來進行測算設計,目前還未最后確定權重比,但會根據去年各個醫院的實際情況進行調整,是否有推諉病人案例也是考核因素之一,必然會有一些醫院分配額發生變化。

  “具體方案確定以后,我們會請醫院方、參保方等各方人士,把總額數量以及分配到每個醫院中的醫保數額公開。”普忠偉說,這麼做是由於信息公正、透明、公開的要求,而且也希望能夠建立起長期監督機制,在醫保總額分配制度年初分配、年中調整、年末核算的完整過程中,接受參保人、媒體和廣大群眾的監督。

  周海英透露,醫保基金總額控制制度去年還處在整合調整期,出現推諉病人這些問題也在預料之中,這樣的改革“陣痛”期可能還要持續3∼5年,才能讓醫院、病人都更適應新的辦法。(陸橙)


(責編:徐前、朱紅霞)

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