“以前到县级医院开药，病人特别多，经常要花一天时间，现在到社区一个小时都不用。”10月8日，家住云南省玉溪市新平县平甸乡的何家祥、郭莲珍夫妇因患有高血压，到新平县健康管理中心看病开药，对慢病管理中心“一站式”服务赞不绝口。

近年来，云南省玉溪市新平县以“国家慢性病综合防控示范区”及公立医院改革与高质量发展示范项目慢病一体化建设为抓手，以建立城区健康管理中心为依托，进行慢性病综合防控门诊下沉基层等一系列改革创新，强化慢性病规范管理，推动形成“一站式”综合性医疗卫生服务，提升慢性病管理质量。

新平县总医院深度整合县城区域内的桂山、古城、平甸三个乡镇（街道）卫生院资源，组建城区健康管理中心，其余乡镇卫生院成立慢性病管理分中心。在城区健康管理中心开设慢性病管理综合防控门诊，加挂公共卫生管理中心、慢性病管理中心牌子，实行三块牌子、一套班子，集中力量做优做实城区慢性病管理工作。

新平县将城区高血压、糖尿病等22个稳定期慢性病种门诊服务下放到城区健康管理中心，在提升慢性病患者就医可及性的同时，为乡村慢性病管理人员实施防治管康“一站式服”务提供有效平台。同步下沉县总医院医师到慢病管理中心长期坐诊，选派4名乡级医师以及5名村医陪诊，组成了由县、乡、村三级医务人员构成的健康管理团队，为患者提供“防、筛、治、管、康、教”一站式综合性医疗卫生服务。

通过优化服务流程，科学设置科室、配足慢病药品等举措，将全科医学科、慢病门诊、健康管理科、康复科、中医科设置在同一区域，乡村医生同步陪诊，根据县总医院药品目录，配齐22个慢性病共200余个品规的常用药品，慢性病患者可以获得慢病开药、健康指导、定期随访、中医调理、康复治疗等服务，有效增强了慢性病患者主动接受基本公共卫生服务的依从性和获得感。

各乡镇卫生院开设慢性病综合防控门诊，县级医院派出专家长期坐诊指导，乡级慢病医师开具慢病药物时同步体检及健康指导、乡村医生同步随访建档。推行医疗处方和健康处方“双处方”制度，通过整合共享县乡村基本医疗、慢性病管理、公共卫生服务、家庭医生签约服务等卫生健康资源，建立慢性病三级共管网络，推动形成“疾病预防+精准治疗+健康促进”三位一体的医防融合服务新模式，提升慢性病防控管理的质量和效率。

据悉，新平县2017年成功创建国家级慢性病综合防控示范区，2023年顺利通过第一轮国家级复审。目前，已实现乡镇卫生院慢性病管理中心建成率100%，慢性病随访管理规范性、病人规范治疗率及病情控制率均得到有效提升。2023年，全县高血压、2型糖尿病患者建档管理人数分别为37192人、6550人，规范管理率分别达95.4%、94.1%。县级医院普通慢性病（高血压、2型糖尿病）患者住院人次减少896人次，较2021年的1418人次下降63.2%，慢性病患者随访管理真实性、规范性明显提升。（叶利民、王默睿）

来源：云南省人口和卫生健康宣传教育中心

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