人民网昆明11月4日电 （程浩）为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，维护医保基金安全和公民合法权益，近日，云南省医疗保障局、云南省公安厅发布《关于打击欺诈骗保有关事项的通告》（下称《通告》），明确骗保行为和处罚标准，并公布举报奖励及监督举报咨询电话。

监督举报咨询电话。云南省医疗保障局供图

《通告》明确，参保人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员违规的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重的，由公安部门依法追究刑事责任。

针对定点医药机构的骗保行为，《通告》将其分为一般违规行为、较重违规行为和严重违规行为。一般违规行为是指，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

定点医药机构有下列情形之一的，归为较重违规行为，由医疗保障行政部门责令改正，并约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为；定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照严重违规行为相关规定处理。涉嫌犯罪的，由公安机关立案查处。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，归为严重违规行为，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，涉嫌犯罪的，由公安部门查处。

《通告》明确，对提供欺诈骗取医疗保障基金违法违规线索的单位或个人，将对举报人信息严格保密。违法违规线索经查证属实的，依据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》给予举报人500元到10万元不等的奖励。

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