上世紀50年代沈陽第一結核病防治院的宣傳畫，收藏於中國疾控中心結核病防治臨床中心。

　　中青報·中青網記者 劉昶榮/攝

　　結核病是一種傳染性疾病，是全球十大死因之一，自2007年以來一直位居全球單一傳染性疾病死因之首。世界衛生組織發布的2020年度《全球結核病報告》顯示，2019年，全球約1000萬人新發結核病，約140萬人死於結核病。中國是全球30個結核病高負擔國家之一，2019年約有83.3萬人發病，其中3.3萬人死亡。

　　在近期召開的2021年全國結核病學術大會上，國家衛生健康委疾控局周宇輝表示，2020年，中國報告肺結核患者67.1萬，報告發病率47.8/10萬，估算發病率從2015年的65/10萬下降到2019年的58/10萬，死亡率維持在較低水平。中國結核防治工作取得了顯著成效。

　　結核病消除計劃在國家大框架下進行，就有希望

　　雖然過去20多年來，中國在全國范圍推行的結核病防控策略已頗具成效，但結核病疫情仍十分嚴峻。國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏教授指出，我國結核病發病人數和死亡人數下降速度仍不夠快，按現有速度，要在2035年實現世界衛生組織“終止結核病策略”的目標難度很大。

　　張文宏認為，防治結核病，新的醫療技術固然重要，但是在新的醫療技術產生之前，很多國家隨著經濟發展也已經把結核病的發病率成功控制在10/10萬（每10萬人口結核發病病例10例）以內。“這說明結核病的防治不一定單純依靠技術，每個國家應該根據自己的情況制定適應的方案，這其中既有技術的因素，也有非技術的因素。”

　　張文宏進一步闡釋說，事實上，全世界結核病防治取得最為突出成就的時期，結核病治療技術還遠沒有今天成熟。結核病發病率控制得好的國家，靠的也不是新藥。先進的醫療設備有時候反而是醫療資源欠缺的國家最為需要，因為醫療資源越不充足的國家，越需要方便、靈敏、高科技的儀器。而當一個國家的醫療體系可以正常運轉時，高精尖的儀器可能就不是必需品，常規的檢測體系就能滿足臨床需求。目前，國際上用於治療肺結核的新藥，很多恰恰是沒有結核病流行的國家研發的。這些國家研發治療結核病的藥物，是為了滿足那些控制不住結核病流行的國家的需要。

　　在張文宏看來，中國的結核病消除計劃應該放在一個大的框架裡實行。“中國控制新冠肺炎疫情成功的經驗表明，哪怕沒有特效藥，我們也可以很好地控制傳染病的流行。所以我們應該思考的是，未來如何將對抗結核病的方案放在一個國家大框架裡去制定。”

　　不能消除病毒，但可以消除疾病的流行

　　消除傳染病的持久傳播需要滿足3個條件：第一個條件是病毒在自然界的儲存庫消失，這是消除一種傳染病的前提條件。張文宏解釋說，迄今為止，被人類所認知的所有病毒，都是隨著人類的進化自身也在不斷進化，同時在人類中間進行傳播，最終得以在人類中生存。自然界中的很多病毒，最早的儲存庫是動物，經過進化，儲存庫從動物轉到了人，比如麻疹病毒，最初是在動物身上出疹，經過進化，儲存庫變成了人類，麻疹便在動物界消失。同樣，結核分枝杆菌、HIV的儲存庫也從動物轉成了人，自然界便沒有了結核分枝杆菌、HIV的儲存庫。有些疾病在動物中仍然有著豐富的儲存，比如流感。因此，從這個角度來說，HIV、乙型肝炎、結核病是可以被消除的。

　　第二個條件是該病毒的疫苗長期有效。“如果疫苗不是長期有效，病毒就會長期存在。因為病毒會不斷地進行復制和傳播。”張文宏說。

　　第三個條件是現存感染者可以自愈，或者病例能夠被充分發現並治愈。

　　張文宏介紹，到目前為止，被人類成功消滅的病毒隻有一種，就是天花病毒。天花病毒滿足以上3個條件：自然界中沒有天花病毒的儲存庫﹔天花疫苗接種以后長期有效﹔天花患者可以自愈或者被治愈，並且痊愈后可以獲得終身免疫，不存在慢性感染。1966年，第19屆世界衛生大會決定開展全球性大規模扑滅天花運動，並通過了消滅天花的決議，全世界協調行動，採取統一的公共衛生策略，每個人都接種天花疫苗，十多年后，隨著最后一名天花患者的治愈，人類徹底消滅了天花病毒。

　　同樣滿足以上3個條件的還有麻疹病毒，但是人類卻無法將其消滅，因為“這其中還有一個關鍵因素，就是疫苗保護的建立速度必須要快於病毒的傳輸速度。”張文宏說，“如果病毒傳播速度過快，基本傳染數過高，那麼人類也無法通過接種疫苗消除這種病毒。”

　　張文宏解釋說，病毒的基本傳染數對疫苗接種率有相當重要的指導意義。疫苗接種率是指保持疾病不增長從而實現人群最低保護水平而需要實現的最小接種率，也稱為群體保護閾值，或群體免疫閾值。

　　麻疹的基本傳染數約為12-18，也就是說，每一例麻疹病例平均會感染12-18人。以麻疹的基本傳染數是18為例，那麼需要接種麻疹疫苗的人群群體免疫閾值就是94.4%，也就是說，需要人群中94.4%以上的人獲得免疫，才能阻止麻疹的指數級增長。“由於全世界不可能實現94.4%以上的麻疹疫苗接種率，因此麻疹至今也沒有被消滅。”張文宏說。

　　張文宏指出，我們要消除的不是疾病本身，而是疾病的大規模流行。通過持久的免疫屏障，控制疾病的病死率——這種防控常態化是人類對傳染性病毒比較習慣和容易接受的方式，每個國家應按照自己的情況採取疫苗接種策略和病毒防控策略，控制病毒的致死率，讓病毒維持一定的低水平流行，這是人類社會的常態。“就像微生物學奠基人路易斯·巴斯德所說的：最終決定權將在微生物手中。”張文宏說，“微生物決定了我們的生活狀態，但是我們非常不願意結核病繼續決定我們的生活狀態，所以我們希望未來可以把結核病降到很低的流行水平。”

　　張文宏認為，控制一種疾病的流行，需要有效的疫苗和有效的治療，而結核病現在面臨的情況是，“治療方法不太好，特別是耐藥性結核病的治療方法不好，疫苗也不太管用。這兩種情況使我們在結核病防控方面面臨極大的困難。”

　　我國現有結核病防控策略須做出重大調整

　　張文宏說，世界衛生組織2014年提出的“終止結核病策略”的目標是，到2035年，把結核病的發病率降到10/10萬以下。現在距離2035年隻有14年時間，目前，中國的結核病發病率以每年3%的速度下降，這個下降速度是非常快的，比全球的平均速度要快3倍，但是即使按照這個速度，中國仍要在2182年才能實現發病率下降90%的目標。

　　因此，張文宏指出，要實現世界衛生組織“終止結核病策略”的目標，我國現有的結核病防控策略必須做出重大調整。“需要採取措施，有效發現結核病人，讓90%以上的結核病人得到治療，讓潛伏性結核感染者得到干預，還要採取更有效的醫療手段，採用更好的治療方案。”

　　張文宏在臨床中發現，按照世衛組織建議的結核病治療方案，在嚴格督導實施的情況下，病人普遍會出現不良反應，而這會降低病人的依從性。此外，針對耐多藥結核病患者，世衛提供的耐多藥結核病短程方案（“孟加拉”方案），很多中國醫生不願意採用，因為該方案實施的前提條件是病人對氟喹諾酮類藥物沒有耐藥性或耐藥性低於1%，然而中國的實際情況是，耐多藥結核病患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥性高於30%，張文宏認為，中國對結核病人的干預應該採取精准指導下的短程治療方案。他透露，目前中國有許多短程治療方案正在研發中，治療結核病有效率可以達到90%以上。

　　此外，對潛伏性結核感染者進行干預也有著重要意義。我國是結核病高負擔國家，不僅活動性結核患者數量多，潛伏性結核感染者基數也龐大，中國的潛伏性結核感染者負擔是世界上最高的，約有3.5億人。潛伏性結核感染者如不進行治療，終身約有5%-10%的機會發展成活動性結核病，並成為新的傳染源，造成結核病的進一步傳播，這種情況在5歲以下兒童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，發展為活動性結核病比例更大，通過早期鑒別和預防性治療可以有效地降低發病風險，且可進一步降低社區感染。因此在我國，對活動性結核病的治療與潛伏性結核感染者的有效管理，對於實現世衛組織提出的“終止結核病戰略”目標具有同等重要性。

　　張文宏指出，對潛伏性結核感染者進行干預需要先確定兩件事——哪些潛伏性結核感染者需要率先干預，以及如何把他們篩找出來。在張文宏看來，對潛伏性結核感染者干預的難點在於，如果治療方案超過3個月，病人的不良反應耐受性就會下降，治療的依從性就會降低，這就會使病人不願意繼續接受治療。張文宏說，“潛伏性結核病人接受干預的心態就像打疫苗一樣，如果打疫苗有不良反應，那麼他們就不會願意打疫苗。同樣，如果接受干預會產生不良反應，而不接受干預也沒有發病症狀，他們就不會願意接受干預。”

　　張文宏頭透露，他正在研發一個針對潛伏性結核感染者的短程治療方案，隻使用三種藥物，治療期為一個月。該方案目前已在研發中期，分析顯示效果非常好，可以有效降低潛伏結核高危人群的發病。該方案最終結果將在年底出爐。

　　張文宏表示，在結核病的防治上，應該發揚一種人民至上、生命至上的精神，把每一個環節都做到最好。他說，“隻要把防控新冠病毒疫情的精神發揚在防治結核病上，就可以取得非常好的成績。我國結核病的防控應該也很容易達到周邊發達國家的水平。”

　　張文宏對中國在2035年實現世界衛生組織“終止結核病戰略”的目標也充滿信心，他說，“我曾經認為世衛組織是拍了拍腦袋就制定了這個目標，但是今天，看到我們防控新冠疫情取得的成效，我突然覺得，在中國，我們有足夠的能力來實現這個目標。”（記者 夏瑾）

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