一名“患者”，一周內在北京多家社區門診就診累計達30多次，這樣明顯異常的就醫頻次，出現在一張醫保結算單上。

“他為什麼要這樣做？”北京市人民檢察院第一分院第一檢察部主任趙鵬講述了這張單據背后的故事：看似密集的就醫活動，實際隱藏著通過虛構醫療服務、非法轉賣藥品騙取醫保基金的違法犯罪行為。

在趙鵬看來，查清一名開藥人的行為只是開始。藥品交給了誰，又被賣到哪裡？順著這些問題追下去，才能看清一條騙保鏈條，也才能找到醫保基金流失的去向。

在該院經辦的一起案件中，犯罪嫌疑人王某是一名快遞員，常年在某醫院附近收發快遞，也做過跑腿代開藥、代陪診。他利用這一便利，在醫院門口找一些老年人按其要求開藥，再通過微信向他們轉賬收購藥品，加價出售。

時間一長，王某與部分人員形成了相對固定的合作關系，還建了微信群。需要什麼藥，他就在群裡發消息，開出藥的人再把藥賣給他。王某被抓獲時，辦案人員從其租用的倉庫中起獲64種藥品，共計7287瓶（盒）。

另一名犯罪嫌疑人周某，在2022年至2025年間，以支付好處費的方式收集老年人的100多張醫保卡，用於開藥后對外銷售。初步統計顯示，與之相關的犯罪行為造成醫保基金損失300余萬元。

一張卡、一次開藥，背后可能連著專門供卡、收藥、轉賣的人員。趙鵬介紹，過去發現這類犯罪較多依賴舉報等線索，有時甚至源於藥販子之間爭奪客源、相互舉報。怎樣主動發現隱藏在日常診療和交易中的異常，是檢察機關當時亟需解決的問題。

突破口就在數據裡。同一張醫保卡，是否頻繁開取某一種藥品，數量是否超出正常用藥需求﹔頻繁寄出的包裹，是否與收藥、售藥人員存在關聯......辦案中發現的這些特點，逐步轉化為大數據監督模型的篩查規則。

在北京市人民檢察院統一部署下，由北京市人民檢察院第一分院牽頭，全市12家基層檢察院聯合組建工作專班，將分散的模型和數據統籌起來。監督模型拓展至開藥、收藥、物流等7個應用場景，通過交叉比對，把分處不同環節的異常線索聯系起來，再交由有關檢察院辦理。

“首先帶來的是辦案理念的變化。”趙鵬說，以往更多是在公安機關移送的案件中審查有無漏罪漏犯，現在則可以主動發現犯罪線索，移送公安機關核查，並在后續辦案中繼續履行監督職責。

模型也並非錄入數據就能自動給出案件結論。趙鵬介紹，醫保部門先篩選異常線索，檢察機關再復核比對﹔發現疑點后，還要提取相應証據，查明各環節人員的行為、犯罪數額和違法所得。

幾乎每周，趙鵬都要和辦案人員討論這類案件。不同情況下犯罪數額如何認定，違法所得如何追繳等一系列問題，都需要逐項厘清。

截至目前，這一模型已處理線索1300余條，協助抓捕犯罪嫌疑人180余人，追回醫保基金損失數百萬元。辦案中，檢察機關與醫保部門溝通，讓退賠款直接退回醫保賬戶，減少中間環節。

“就是這樣一點一點地把資金追回來。”趙鵬說。追繳已經流失的醫保基金，同時讓試圖靠騙保牟利的人能夠警醒、退卻，減少新的損失。

違法犯罪手段不斷變化，模型也要不斷調整。如果模型篩出的線索少了，趙鵬也會提醒辦案人員進一步研判：究竟是相關犯罪減少了，還是原有規則已難以發現新的作案方式？后者就需要及時調整模型。

從發現一條線索到追查整個鏈條，再到追贓挽損、完善監管，這是最高人民檢察院此前發布的醫保騙保犯罪典型案例呈現的辦案路徑。

上海市徐匯區人民檢察院在辦理陳某連等人騙保案時，對360余個異常醫保賬戶涉及的27萬余條結算數據進行篩查、比對，並沿資金、物流信息追查，挖掘出盤踞河南的收藥團伙11人，將追查范圍延伸至藥品收購、銷售環節。

辦案中發現的管理漏洞，也進入監督視野。對違規代配藥問題，檢察機關向醫保部門移送線索，由醫保部門對違規開藥醫生作出處罰﹔對物流公司長期大量寄送藥品不驗視、不查驗登記寄件人身份信息的情況，則向涉案物流公司制發社會治理檢察建議，推動規范經營。

追查還延伸至騙保背后的監管責任。在河南商水張某慶等人的醫保詐騙案中，涉案醫院通過制作虛假住院病歷、檢查單騙取醫保基金619.79萬元。檢察機關在辦案中發現多名國家工作人員收受小額禮品、對涉案醫院違規違法行為失職失察等問題線索，及時移交紀委監委處理。紀委監委經調查核實，對相關醫保管理部門15名負有監管責任的人員，分別給予不同程度的黨紀政務處分。

實踐中高發多發的典型傳統騙保方式包括醫療機構組織誘導虛假就醫、倒賣“回流藥”等。值得關注的是，當前，騙保新領域及新型騙保手段類型多樣，比如精神病等特殊專科醫療機構虛構診療項目騙保，或是利用互聯網醫院“線上線下相結合”騙保等，都對醫保基金的安全造成威脅。

數據顯示，2025年至2026年6月底，全國檢察機關起訴醫保領域欺詐騙保犯罪5500余人。2025年以來，僅檢察環節就挽回醫保基金損失近3億元。

“醫保基金的使用應當符合國家規定的支付范圍，不允許被騙取、套取，否則損害的是全社會每個參保公民保障生命健康權益的平等機會。”最高檢檢委會委員、普通犯罪檢察廳廳長侯亞輝此前曾表示，“普通參保人員作為政策紅利的受益者，也負有依法、如實享受醫保待遇，維護醫保基金健康可持續發展的義務。”（記者 胡寧）

來源：中國青年報