一次非常隱蔽的疑似欺詐騙保行為，被AI監管“挖”了出來。上海一名醫生在患者病案中填寫的手術操作方式為“內鏡下膽管碎石取石術+腹腔鏡下膽囊切除術”，在目前的按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費模式下，這個手術操作路徑的高概率費用區間為3924元-4796元，但是醫生手術實際費用為2070元，“我們進一步分析發現，醫生做的手術是膽囊切除術，而不是填寫的‘內鏡下膽管碎石取石術+腹腔鏡下膽囊切除術’，這樣就存在‘套高’的嫌疑”。11月5日下午，上海市醫療保障局行政執法處副處長耿韜在重慶“兩江醫保論壇”上，介紹了他們發現的一起疑似欺詐騙保案件。

　　發現這起疑似欺詐騙保案件的預警模型“DRG/DIP循証軌跡”基於住院病例醫保結算的客觀數據，由上海市醫保局聯合相關單位創新應用FP-Growth等算法建成。這個模型可以對挖掘出的疑似病例進行監管審核或提交醫院自查自糾。由於實現了精准預警和基於循証標准的主動預防，這個模型可用於發現DRG/DIP付費改革下的一攬子新老問題。

　　“DRG/DIP循証軌跡”是上海市醫保局“大數據+AI”賦能醫保智慧監管的一部分。11月5日，全國智慧醫保大賽頒獎典禮上，上海市醫保局的這個監管方案獲得一等獎。

　　大數據技術為監管醫保基金帶來前所未有的機遇

　　醫保基金是老百姓的“救命錢”，近幾年正在大力推進的醫保支付方式改革提升了醫保基金的監管難度。中國勞動和社會保障科學研究院副研究員曹桂表示，大數據技術所具備的對復雜數據的實時處理及挖掘分析能力，為醫保領域多源數據管理和創新帶來了前所未有的機遇。

　　2022年3月，全國醫保信息平台全面上線。2023年年底，各省平台驗收基本完成，“統一、高效、兼容、便捷、安全”的醫療保障信息系統搭建完成。國家醫保局大數據中心主任付超奇表示，醫保信息化的“高速公路”網絡已初步建成，實現了全國醫療保障信息互聯互通，醫療保障信息化建設向智能化、智慧化方向縱深發展。

　　醫保信息數據涵蓋了全國13.3億參保人、5000萬家用人單位、114萬家醫院藥店、1.79萬家藥耗企業、37.6萬個藥品耗材的醫保相關信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次醫保費用的收入、支出和實時結算。付超奇表示，這些數據是全國質量最好、覆蓋面最廣、標准最統一的行業數據之一，與經濟社會發展高度同構，是最高頻的政務服務事項之一。

　　曹桂認為，依托大數據平台，可以對醫保基礎信息數據、醫保結算數據和定點醫藥機構全流程數據進行深度挖掘和分析，及時發現醫保基金使用中存在的異常情況，從而提升醫保基金監管的前瞻性、精准化和智能化水平。同時，利用大數據技術還可以對參保人的就醫行為進行分析，識別潛在的虛假就醫、虛假購藥等欺詐騙保行為，為維護基金安全提供有力保障。

　　此次全國智慧醫保大賽還收集到了專門針對縣域DRG支付的監管方案。針對縣域醫療機構與市級醫院存在較大差異的現實，江蘇省張家港市醫保局的基金監管方案聚焦DRG支付下縣域醫療機構“醫療異化行為”，構建醫保“智慧眼”智能監測監管平台。

　　張家港市的基金監管方案以統籌區同類大數據均值為基礎，設定浮動標杆查找涉嫌違規病案，並從降低入院標准、虛增CC/MCC（CC表示 並發症或合並症，MCC表示嚴重並發症或合並症——記者注）、調整出院診斷等維度展開研究。目前，監管平台共獲得21項國家計算機軟件著作權。

　　不放過“螞蟻搬家式”倒賣藥品行為

　　除了醫院手術，門診共濟過程中的倒賣藥品行為也“一度成為我們醫保監管的痛點、難點和空白點。”耿韜說，“我們以問題為導向，以反欺詐騙保為重點，以國家醫保信息平台為依托，積極推動大數據+人工智能技術，為醫保監管全面賦能，並在監管的實戰中不斷升級迭代，實現智能化、全覆蓋、穿透式監管”。

　　耿韜說，倒賣藥品涉及面廣、隱蔽性強、危害性大，並且屢禁不止。過去，應用單個指標規則進行篩查，缺少對群體聚集性嫌疑行為的有效識別，更無法具體鎖定嫌疑人。針對這樣的“螞蟻搬家式”倒賣藥品行為，上海醫保局的監管方案根據騙保嫌疑人持多張醫保卡到多家醫療機構頻繁購藥的行為特征（如同時、同地、藥品相似、金額相似的刷卡購藥），創新應用知識圖譜、社區檢測、多視圖雙聚類分析等模型算法，建立“多卡聚集”預警模型，挖掘聚集性的重點卡群卡組，精准鎖定騙保嫌疑人，聯合公安機關打擊欺詐騙保。

　　在“多卡聚集”預警模型的監測下，倒賣藥品的違法行為浮出水面。耿韜舉例說，2023年4月-6月，一名騙保嫌疑人持7張卡跨區域頻繁購買藥品，藥品種類達103種，涉及的金額達14萬元。進一步分析發現，這7張醫保卡每張卡配取的藥品都是市面上好賣的藥品，並且數量和金額都相同，嫌疑線索由此鎖定。在模型產出預警線索后，除應用PC端執法子系統進行處理外，上海市醫保局還創新應用醫保移動監管App，更方便預警線索及時查處和提醒防范，大力提升監管效率。

　　同樣榮獲此次大賽一等獎的還有來自浙江省金華市醫保局金東分局的醫保基金監管方案。這個監管方案利用機器學習中決策樹的概念，針對不同患者類型的相似醫保結算支付信息，構建患者信息加權多叉樹。通過建立的模型篩查對比不同類型用戶的用藥信息偏差，並根據用藥路徑出現的相對頻率進行計算，進而篩選出有欺詐嫌疑的患者信息，將其作為醫保部門的監管重點。

　　應用此模型以來，金華市僅2023年器官移植抗排異領域就同比減少基金支出近2000萬元。“我們堅持從實踐形成模型，模型指導實踐，再修正模型，促進方案持續優化完善，助力醫保監管成效顯著。”金華市醫保局金東分局局長祝玲說。截至目前，金華市已向刑事司法部門移送案件33起，涉案341人，其中一起血友病領域的藥品倒賣案件，列入2024年“兩高”關於懲治醫保騙保典型案例。

　　2019年上半年起，胡義良（化名）利用血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫保卡，在多家醫院以醫保報銷的方式虛開血友病治療藥物百因止，后在全國血友病群發布賣藥廣告，將藥物以一折至兩折不等的價格出售牟利。胡義良等人非法獲利40余萬元，造成醫保基金損失200萬元以上。

　　關於這個案件的典型意義，“兩高”指出，該案系參保人員利用醫保虛開藥品轉賣牟利的典型案例。醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，對欺詐騙保違法犯罪行為要堅持零容忍、嚴厲打擊，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民群眾的根本利益。

　　醫保基金監管越來越精細化

　　在展望今后的醫保基金監管工作時，祝玲說，未來金華市的醫保基金監管模型與藥品追溯碼相結合，將通過對追溯碼信息的分析與挖掘，及時發現潛在的倒賣行為，快速定位藥品去向，進一步提升打擊的力度和精准度，更好保障廣大人民群眾的用藥安全和健康權益。

　　追溯碼是藥品耗材的“電子身份証”，普通老百姓可以通過手機掃描。國家醫保局今年4月開始進行追溯碼的試點採集工作。截至10月28日，全國已歸集藥品耗材追溯碼數據31.27億條，涉及29.68萬家定點醫療機構，49.72萬家定點零售藥店。若在流通過程中，藥品追溯碼重復出現，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換的藥品。

　　11月2日，國家醫保局發布公告，通過對各地上傳的藥品追溯碼展開分析后，發現部分定點醫藥機構在售賣醫保報銷的東阿阿膠股份有限公司生產的復方阿膠時，存在藥品追溯碼重復的情況，重復情況大於3次的共涉及11個省份的46家醫藥機構，以公告中列舉的藥品追溯碼“83782950135215362843”為例，僅這一追溯碼就在山東省青島市萊西韓氏醫院中被結算了60次，其中2024年8月26日這一天在多位參保人的名下結算18次，同一分鐘結算兩次的情況也多次出現。

　　11月4日，國家醫保局對此回應稱，從目前掌握的情況看，基本排除了企業重復賦碼和大規模造假的可能。該部門將聚焦核查串換藥品、空刷醫保和“回流藥”的可能性，深入調查為什麼同一盒藥能夠被同一家醫院、診所和藥店數十次賣給不同的參保人，或者被不同的機構反復出售，堅決維護廣大人民群眾的健康權益。

　　“國家醫保數字化管理和監督正在展現越來越細的顆粒度。”在全國智慧醫保大賽頒獎典禮上，國家醫保局黨組書記、局長章軻在致辭中說。

　　除了定點醫藥機構外，AI智能監管還涉及到了長護險等領域。來自上海市靜安區醫保局的監管方案，通過部署監控物聯網設備，實時傳輸監測數據，借助AI決策引擎判斷異常事件並及時處理。截至2024年5月，平台累計完成現場服務數據智能審核830萬小時，實現服務數據全覆蓋。通過系統自主智能判定、人工復核判定違規超9.5萬小時，涉及費用600余萬元，長護險基金不予支付。（記者 劉昶榮）

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