人民網昆明12月24日電 （李發興）近日，雲南省印發《雲南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（下稱《實施辦法》）。《實施辦法》明確，在不增加單位與職工繳費金額的情況下，通過調整職工個人賬戶計入方式，騰出一定資金用於新建全省統一的普通門診保障機制，同時，將個人賬戶保障范圍進一步延伸到父母、配偶、子女，並可用於購買職工大額醫療費用補助、長期護理保險和商業健康保險等，增強個人賬戶共濟功能，提升保障效益。

雲南省醫療保障局黨組書記、局長黃宏偉介紹，隨著社會經濟的發展，人民群眾對健康福祉的需求日益增長，目前參保人員在門診就醫，醫療費用主要通過個人賬戶保障的局限性日益凸顯，成為普遍性問題，主要表現在兩個方面：一方面是個人賬戶結余大，截至2020年底，雲南省個人賬戶共結余256億元，人均結余近4700元，但結余主要集中在健康的參保人個人賬戶裡，不能給家人看病或購買商業健康保險等﹔另一方面是普通門診保障不足，尤其是老年人，雖然有門診慢特病保障，但個人賬戶主要用於支付慢特病報銷后的個人自付部分，難以有效保障普通門診費用。因此，需要完善個人賬戶管理，健全門診保障機制。

今年4月，國務院辦公廳印發的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出了“將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的改革任務，明確到2023年，逐步實現改革目標。

雲南省出台的《實施辦法》對標對表國家《指導意見》要求，制訂了總則、基金管理、普通門診保障、其他門診保障、個人賬戶管理、服務與監督、組織實施和附則8個部分37條具體辦法，結合實際細化了40余條措施。

明確了保障對象。將在雲南省參加職工醫保的在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者等，全部納入保障范圍，實現全覆蓋。

新增了普通門診保障。對參保人員在醫保定點醫療機構門診就醫，產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用給予報銷，其中：社區衛生服務站等一級及以下定點醫療機構的起付線（即門檻費）是30元，報銷比例60%﹔縣醫院等二級定點醫療機構的起付線是60元，報銷比例55%﹔省級大醫院等三級定點醫療機構的起付線是90元，報銷比例50%。如果是退休人員，報銷比例還可以再提高5個百分點，分別達到65%、60%和55%。一年最多可以報銷到參保地在職職工人均年籌資總額，也就是6000~8000元，超過報銷限額的門診費用，按住院政策報銷，保障水平還將更高。

保持現行門診保障政策連續穩定。改革實施后，現行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等保障政策仍然延續，待遇水平不降低。

提升個人賬戶使用效益。按照國家改革部署，《實施辦法》細化個人賬戶管理使用措施。一是分類優化個人賬戶計入辦法。在繼續保留職工醫保個人賬戶的基礎上，根據雲南省實際，針對在職和退休人員，分類調整。對在職職工個人繳納的職工醫保費，繼續全部劃入個人賬戶，以往單位繳納職工醫保費中，計入個人賬戶的部分調整用於門診共濟保障，主要保障參保人員普通門診。對患病率較高、個人賬戶結余少的退休人員，其個人賬戶繼續由統籌基金按定額劃入，並在一定時期內保持穩定，今后將根據社會經濟發展和國家改革部署，逐步調整。二是擴大個人賬戶使用渠道。將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫產生的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材產生的費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費，納入個人賬戶支付范圍，提高個人賬戶使用效益，促進長期護理保險和商業健康保險產業發展。三是細化個人賬戶轉移接續措施。明確個人賬戶余額可以結轉使用和繼承。在職工醫保關系轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續的，可申請一次性清退。

此外，《實施辦法》還安排了一些專項措施，比如將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，逐步建立藥品“雙通道”保障機制，推進異地就醫門診費用直接結算等，進一步提高醫保公共服務水平，充分釋放改革紅利。

“《實施辦法》的出台，有利於健全完善多層次醫療保障制度體系，促進醫療資源合理分布，提升群眾獲得感，也為實現‘六保’‘六穩’，促進企業高質量發展提供有力支持。”黃宏偉介紹，關於個人賬戶使用范圍，主要是用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。除此之外，還可以用於參保人員本人及其配偶、父母、子女產生的費用，“具體講，就是原來由職工個人賬戶使用的范圍，現在范圍拓展了，原來隻能個人用，現在本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫、定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付了。”

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